Cuireadh tús le haistear laparoscopy, a bhfuil ionradh singil agus máinliacht róbatach bainte amach aige anois, lenár n-iarracht chun bealaí a aimsiú chun galracht máinliachta a laghdú. 1 Ó glacadh na chéad chéimeanna seo, tá máinliacht gínéiceolaíoch ag baint úsáide as teicnící íosta ionracha ag athrú go tapa. Le dearadh ríomhairithe agus gnéithe sábháilteachta rialaithe micrishlis, tá máinlianna laparoscópacha ag brath ar an trealamh agus ní mór dóibh feidhmeanna leictrimheicniúla na n-ionstraimí a thuiscint. Sa timpeallacht seo atá ag síorathrú, tá sé ríthábhachtach tuiscint a fháil ar airíonna uirlisí máinliachta a úsáidtear go coitianta. Áirítear le trealamh riachtanach le haghaidh aon nós imeachta laparoscóp: ionscóp, ceamara, foinse solais, monatóir físeáin, inflator, trocar, agus uirlisí máinliachta. Mar sin féin, tá go leor éagsúlachtaí de gach ceann acu.
Indiúscartha nó ath-inúsáidte?
Is ábhar díospóireachta é cost-éifeachtúlacht ionstraimí aonúsáide in aghaidh ionstraimí in-athúsáidte. Tá roghnú ionstraimí ilfhachtóiriúil agus braitheann sé ar fheidhmiúlacht, iontaofacht agus costas. Dá bhrí sin, i bhformhór na nósanna imeachta laparoscópacha, úsáidtear meascán d’ionstraimí indiúscartha agus ath-inúsáidte. Go hiondúil úsáidtear trócairí agus siosúr indiúscartha, agus is féidir le huirlisí ath-inúsáidte a bheith ina stóirín, spatailí/dubháin téachta, agus tiománaithe snáthaidí. Déantar cur síos thíos ar ionstraimí laparoscópacha a úsáidtear go coitianta.
manipulator útarach
Ligeann siad seo do shuíomh útarach agus méadaíonn siad an spás oibriúcháin. Tá roinnt manipulators útarach a roghnú as - HUMI® (Cooper Máinliachta), RUMI® (Cooper Máinliachta), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi, agus Clearview® (Endopath). Tá cuid acu in-athúsáidte agus tá cuid eile indiúscartha. Tagann an chuid is mó le cainéal chun píopaí dath a dhéanamh; áfach, níl an cainéal seo ag cuid acu (cosúil le Hulka tenaculum agus Pelosi). Le 210˚, tá an raon gluaiseachta is mó ag Clearview san eitleán tosaigh le cúl. Tá na haiseanna Hulka tenaculum, Spackman, agus Cohen díreach, rud a chuireann bac ar a raon gluaiseachta agus a chuireann srian lena n-úsáid i nósanna imeachta laparoscópacha chun cinn. 2
Figiúr 1. sleeves trocar nó coiléar in uigeachtaí éagsúla.
Snáthaid veress
Is snáthaid í seo atá saindeartha le snáthaid inmheánach mhaol, ualach earraigh agus snáthaid sheachtrach ghéar chun pneumoperitoneum a bhaint amach agus laparoscopy dúnta á dhéanamh. Tá sé ar fáil i bhfoirm indiúscartha agus ath-inúsáidte i faid 12cm nó 15cm.
Baineann an chuid is mó gortuithe i nósanna imeachta íosta ionracha le cur isteach calafoirt phríomha, rud a fhágann go bhfuil díospóireacht gan réiteach faoi na buntáistí a bhaineann le teicnící rochtana éagsúla (rochtain oscailte, dúnta nó díreach). Níl aon fhianaise ann go bhfuil aon teicníocht aonair níos fearr chun mór-aimhréití soithíoch nó visceral a chosc, cé go bhfuil riosca teip níos airde ag rochtain dúnta. Baineadh de thátal as athbhreithniú Cochrane a rinneadh le déanaí go bhfuil riosca níos ísle gortaithe ag baint le rochtain dhíreach ar shoithí fola i gcomparáid le húsáid snáthaidí Veress. 3
Trocar/Cannula
Úsáidtear iad seo chun bealaí beaga a chruthú tríd an mballa bhoilg agus tá siad ar fáil in uigeachtaí éagsúla (féach Fíor 1). Tá trocars indiúscartha agus ath-inúsáidte ar fáil i méideanna éagsúla agus roinneann siad na codanna coitianta a leanas:
Gearrann an rinn ghéar cosán rochtana tríd an mballa bhoilg, agus tarraingíonn an rinn mhaol fíocháin óna chéile chun rochtain a fháil ar an gcuas peritoneal.
Muinchille: Is é an cainéal oibre. Is féidir an muinchille nó an collar trocar a uigeacht a chur ar dhromchla seachtrach an trocar chun é a dhaingniú go balla an bhoilg. Tá balún inséidte inmheánach agus fáinne plaisteach/rubair ag cuid acu chun fosúchán a sholáthar.
Comhlaí: Coscann córais comhla éagsúla sceitheadh trocar agus ceadaíonn siad ionstraimí a chur isteach.
Port Taobh: Tá port taobh ag go leor trocars is féidir a úsáid le haghaidh boilscithe nó sceite.
Laparoscopy
Athraíonn méid na teileascóip a úsáidtear i laparoscopy ó 2mm go 12mm. Is é an méid 10mm an méid is coitianta a úsáidtear i gínéiceolaíocht. Cosúil le hysteroscope, is féidir laparoscope a fheiceáil ó 0˚, 30˚, nó 45˚. Sa raon squint, tá an líne radhairc dírithe ar shiúl ó cheangaltán an fhoinse solais. Soláthraíonn an teileascóp 0˚ radharc anterior a fhreagraíonn don chur chuige nádúrtha agus is fearr leis an gcuid is mó de na gínéiceolaithe. Tá sé úsáideach má tá cúntóirí níos lú taithí ar fáil. Teileascóp sclóine 30˚ chun an réimse radhairc a leathnú, go maith do chásanna casta. Tá ionscóp 45˚ úsáideach i laparoscopy aon-ghéaraithe ach tá sé neamhchoitianta. Tá uimhir greanta ar gach laparoscope ar an bpíosa súl a shainíonn an uillinn féachana.
Figiúr 2. Sraith greamairí.
Méid na hionstraime
Is é 5 mm an trastomhas is coitianta d’ionstraimí laparoscópacha, ach tá raon acu ó 2-12 mm. Níl seaftaí ionstraimí le trastomhais níos cúinge (níos lú ná 5mm) chomh docht agus dá bhrí sin níos solúbtha agus níos lú sobhriste ná leaganacha níos leithne. Tá raon feidhme uirlisí caighdeánacha ó 34-37 cm. I gcás othair otrach nó laparoscopy aon-láithreáin, tá na hionstraimí 45 cm ar fad úsáideach.
trealamh neamhfhuinnimh
Ní thairgeann formhór na n-ionstraimí laparascópacha ach ceithre chéim de shaoirse gluaiseachta: isteach/amach, suas/síos, clé/deas, agus rothlú. Chomh maith leis sin, cuireann gléasanna áirithe ar a dtugtar ionstraimí in iúl/rothlach uillinneacha ar a mbarr, atá an-úsáideach le haghaidh triantánú agus laparascópacht aonghearrtha á dhéanamh. 4
Go hiondúil bíonn truaill inslithe, feiste oibre lárnach, hanla agus an cumas an foirceann oibre a sclóine ag greamairí agus siosúr.
Tá an láimhseáil lúb cosúil leis an láimhseáil lúb traidisiúnta ar an gcuid is mó de na sealbhóirí snáthaidí a úsáidtear i máinliacht oscailte. Is féidir leo a bheith i líne nó ag uillinn 90 céim leis an ais oibre. Titeann roinnt lámha idir:
Ceadaíonn an greim piostail do chomhtháthú feidhmeanna iolracha; agus
Tá an láimhseáil comhaiseach ar ais na hionstraime.
Tá cineálacha éagsúla ratchets ag na lámha a sholáthraíonn meicníocht glasála.
De ghnáth úsáidtear siosúr le leideanna cuartha cosúil le Metzenbaum. Is féidir an chuid is mó de na siosúr endoscópacha a cheangal freisin le feistí leictrimháinliachta. Déantar siosúr a tháirgeadh le leideanna éagsúla.
Is féidir le gialla grabála (féach Fíor 2) a bheith ina ngialla aonghnímh (foscadh seasta amháin agus jaw in iúl amháin) nó ag gníomhú go dúbailte (tá an dá ghialla ag cur in iúl). Dúnann gialla aonghníomhaíochta le fórsa níos mó, atá oiriúnach d'ionstraimí cosúil le tiománaithe snáthaidí. Osclaíonn an déghníomhaíocht na gialla níos leithne agus mar sin is fearr a oireann dóibh mar uirlisí deighilte. Tá go leor cineálacha gripper ann, le hairíonna dromchla éagsúla ar an taobh istigh de na gialla, ag brath ar an úsáid atá beartaithe:
Tráma: serrated domhain nó pointeáilte le haghaidh greim daingean.
Neamh-thrámach: serrated go mín le haghaidh láimhseáil mhín.
Mar an gcéanna, tá an tenacula laparoscópach ar fáil freisin le gialla singil agus fiacla dúbailte.
Tá roinnt cineálacha tiománaithe snáthaidí ar fáil, agus braitheann an rogha den chuid is mó ar rogha an mháinlia. Tá an jaw níos ísle cuartha nó díreach. Go hiondúil bíonn dromchlaí greimeacha cothroma nó míne serrated acu a ligeann dóibh snáthaidí a thuiscint ó gach treo. Bíonn eangú cruinneachán-chruthach sna gialla ag sealbhóirí snáthaidí áirithe (ar a dtugtar féin-athshocrú) a threoraíonn an tsnáthaid go huathoibríoch i dtreoshuíomh ingearach, rud a fhágann gur fusa an tsnáthaid a thuiscint. Mar sin féin, féadfaidh eangú é a dhéanamh níos deacra más gá an tsnáthaid a luchtú ar uillinn fiar. Mar a luadh níos luaithe, tagann tiománaithe snáthaidí i gcineálacha éagsúla láimhse freisin (m.sh. greim mhéar, greim pailme, greim piostail).
Tá scriúnna fibroid i gcruth taiscéalaí le barr corcscriú. Is minic a úsáidtear iad le linn myomectomy.
Is gléas ilchuspóireach é uiscitheoir súchán. Úsáideann an chuid is mó comhlaí adharc, ach úsáideann cuid acu comhlaí sleamhnáin. Is féidir córais uisciúcháin a thiomáint le meicníochtaí éagsúla, lena n-áirítear málaí brú nó caidéil. Féadfaidh an taiscéalaí súchán an omentum, feadáin fallopian nó bputóg a asú, agus ní mór an fíochán ceangailte a scaoileadh go cúramach agus go réidh.
Is snáthaid tomhais 16/22 í an tsnáthaid asúite a úsáidtear chun sreabhán a asú agus a instealladh.
Tá dhá chineál snaidhmeoirí ann le roghnú as: dúnta agus oscailte. Tá a gcuid buntáistí agus míbhuntáistí ag an mbeirt.
gléas fuinnimh
I measc na bhfoinsí fuinnimh tá trealamh aonpholach, dépholach, ard-dhépholach, armónach, cumaisc agus stiallta. Is minic a úsáidtear feistí monopolar chun an cuasán faighne a ghreamú le linn ablation endometriosis agus hysterectomy laparoscópach. Is féidir cineálacha éagsúla crúcaí monopolar agus spatulas a úsáid, agus tá ceangaltáin ag an chuid is mó de na siosúr chun luaidhe monopolar a cheangal.
Tá tonnchruth leanúnach de shruth leictreach idir na gialla i bhfeistí dépholach, rud a laghdaíonn an seans go ndéanfar damáiste don fhíochán in aice láimhe. Baintear amach séalaithe fíocháin agus hemostasis trí théachtadh teirmeach, cé nach bhfuil cumas gearrtha acu. Is é an gléas clasaiceach dépholach ná forceps dépholach Kleppinger. Tá roinnt cineálacha feistí dépholach ann anois, agus is foirmeacha grasper iad go leor acu. 5
Tá forbairt máinliachta feistí fuinnimh, go háirithe le cumais chun cinn bipolar, ag croílár an fháis easpónantúil ar mháinliacht laparoscópach. Cuid den éileamh méadaitheach atá ar na gléasanna seo ná go n-úsáidtear iad uaireanta i máinliacht oscailte agus fiú máinliacht faighne. 6
Soláthraíonn feistí dépholach mar LigaSure ™, Gyrus PKS™, agus EnSeal® hemostasis i soithí suas le 7mm. Soláthraíonn siad voltas íseal, tá aiseolas bunaithe ar impedance chun an fuinneamh seachadta a mhodhnú, agus rialaíonn siad teocht fíocháin faoi bhun 100 céim . Dínádúraíonn an fuinneamh dépholach a sheachadtar mar sin an collaigine agus an elastin i mballa an tsoithigh. Fíochán dínádúraithe, cur i gcoinne fíocháin, agus séala brú as balla an tsoithigh i bpróiseas ar a dtugtar téachtadh an acomhal. Laghdaíonn na gléasanna seo scaipeadh teirmeach, sladaireacht agus greamú i gcomparáid le hionstraimí dépholach traidisiúnta. Mar sin féin, tá trealamh speisialaithe leictrimháinliachta ag teastáil ó chuid de na feistí seo agus tá siad costasach. 7
Soláthraíonn LigaSure (Covidien) tonnchruth dépholach leanúnach le meicníocht gearrtha comhtháite. Soláthraíonn GyrusPK (Gyrus ACMI) tonnchruth bíogach bíogach a cheadaíonn fuarú fíocháin agus barr feiste le linn na céime fuinnimh-as, ach níl cumas gearrtha ann. Tá nanacháithníní seoltacha ag Enseal (Ethicon) a sheolann fuinneamh agus a rialaíonn an teocht idir na gialla. Cosúil le LigaSure, tá sé ilfheidhmeach le I-Blade™ chun fíochán séalaithe a ghearradh.
Tá criostail piezoelectric ag feistí armónacha sa fhón a thiontaíonn fuinneamh leictreach go fuinneamh ultrasonaic. Seachadtar an fuinneamh seo chuig lanna sochorraithe ag barr na huirlise, rud a fhágann go creathadh siad ag minicíocht 55,000 Hz. Déantar barr an fheiste a ghearradh go meicniúil le roinnt téachtadh teirmeach comhthaobhach le haghaidh hemostasis. Níl aon sruth gníomhach sa fíochán. Tá sé de bhuntáiste ag feistí armónacha a bheith níos fuaire (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
